Prosimy o uważne wypełnienie formularza, a następnie przesłania go za pomocą przycisku poniżej.

Nazwa Brokera/Agenta

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej szkodę*

Pesel*

Adres

Numer telefonu*

Data powstania szkody*

Typ Szkody*

- Komunikacyjna Osobowa Medyczna Majątkowa Inna

Opis okoliczności zdarzenia*

Nr szkody nadany przez ubezpieczyciela
/jeżeli szkoda została już zgłoszona/

Nazwa i adres Towarzystwa Ubezpieczeniowego

* pola obowiązkowe

WYŚLIJWYCZYŚĆ